様式第1号     　令和３年度環境保全活動支援助成金申込書
                                                            令和　　年　　月　　日
  公益社団法人いしかわ環境パートナーシップ県民会議
        　　　　　会    長　　蔵　本　　和　夫　　様

Ⅰ．団体についての事項
１．団体名		
２．代表者	職・氏 名：                   　　　　　　　　印    	
３．所在地等	〒・住所:
連絡者  :職・氏名        
電話番号:                        /  Fax:
E-mail  :                        /  URL:	
４．設立年月日	     昭和、平成、令和    年    月    日	
５．構成員数	常勤数：      名、非常勤数：      名、ボランティア数      名	
６．団体の目的及び主たる事業（※会則を添付してください。）
  目的:

  事業:	
７．活動実績(過去1～2年程度を箇条書きで記載)

８．令和３年度事業及び収支予算（※団体全体の事業についてお書きください。）
※記入例
  事業計画
　　・ 事業の概要（団体全体事業）
    ・ 事業の概要（助成申請事業）
・	
  収支予算
    収入の部
    ・会費等自己資金　　　　　　　　　　　　円
・当助成金　　　             　　　　　 円
    ・その他（　　　　）          　　　　  円
　　　※補助、事業委託を受けている団体は、かっこ内に委託者等を記入してください。
    支出の部
    ・   事業                               円  
    ・   事業（助成申請事業）               円  
    ・	
  ※書ききれない場合は、別添資料として記載ください。  
 Ⅱ．助成希望活動についての事項
１．事業（活動）名：	
２．事業の区分：（該当する活動を○で囲ってください。）
      実践活動  、  普及啓発活動  、  調査研究活動	
３．助成の区分：（希望する助成の区分を○で囲ってください。）
      スタートアップ助成      ステップアップ助成	
４．背景及び目的	
(1)事業実施の背景・経緯(現在抱えている課題・問題点等)

(2)事業の目的(上記の問題点を解決するために、何をどうすればよいのか)
	
５．実施内容	
(1)実施時期・日程：

(2)実施場所・会場：

(3)実施者：

(4)対象者・参加者の種類及び人数：

(5)実施項目・内容（活動の内容を、箇条書きで記載する。）
   ・
   ・
(6)期待される効果（効果予測、今後の展望及び成果の活用について記載する。）  
   ・期待される効果

   ・成果の活用方策

	
  ※書ききれない場合は、別添資料として記載ください。
Ⅲ 助成申込み活動の収支予算 
※記入例
１．収入の部   	

	  項  目                金  額               内  訳（算出根拠）	

	
	
自己資金                      円         会費、参加費等 @   円×  人
賛助金その他                  円         他からの助成金協賛金@  円×
助成金                        円         当助成金
  ・
　・		
	収入計                        円		
			
２．支出の部	

	  項目                  金  額               内  訳（算出根拠）	

	
	
謝金                          円         講師謝金@   円× 日×  人
旅費                          円             １泊2日＠   円×  人
消耗品費                      円         @    円×  個
使用料・賃借料                円         会場使用料 @    円×  日
役務費                        円         会場設営費 @    円×  日
印刷費                        円         チラシ     @    円×  枚
その他（租税等）              円         印紙代、消費税
  ・
  ・		
	支出計                        円		

Ⅳ  その他
   意見・要望等を記載ください。

※  書ききれない場合は、別添資料として記載ください。
様式第４号
                                                            令和　　年　　月　　日

      公益社団法人いしかわ環境パートナーシップ県民会議
            　　　会    長　　蔵　本　　和　夫　　様

                           名称             
                           氏名（代表者氏名）       
                           住所（所在地）      

令和３年度環境保全活動支援助成金実績報告書

令和　　年　　月　　日付い環パ第　　　　号により助成金交付決定の通知があった環境保全活動を下記のとおり実施したので、公益社団法人いしかわ環境パートナーシップ県民会議環境保全活動支援助成金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて、報告いたします。

                                       記

１．環境保全活動支援助成金実績報告書

２．収支精算書
　　　　　
３．関係資料
様式第５号
                                                            令和　　年　　月　　日

      公益社団法人いしかわ環境パートナーシップ県民会議
           　　　　会    長　　蔵　本　　和　夫　　様

                           名称             
                           氏名（代表者氏名）       
                           住所（所在地）      

令和３年度環境保全活動支援助成金（精算）請求書

  令和　　年　　月　　日付い環パ第　　　　号により助成金の額の確定通知があった環境保全活動について、下記金額を交付されるよう公益社団法人いしかわ環境パートナーシップ県民会議環境保全活動支援助成金交付要綱第１３条第１項の規定により、請求いたします。

      請求額                    円

          内  訳        交付決定額                      円
                      （交付済額                        円）
                      （精算請求額                      円）      
                      （残  額                          円）      

口座振込金融機関
金融機関名		
本･支店名		
預金種別		
口座番号		
口座名義